Хирургия периферических нервов в Санкт-Петербурге
Повреждения и заболевания периферических нервов являются широко распространенной, социально значимой, вследствие высокой инвалидизации пациентов, патологией, поражающей более 1 миллиона человек ежегодно.
Тяжелое повреждение нерва оказывает значительное воздействие на качество жизни пациентов. Типичными симптомами повреждения периферического нерва являются нарушения чувствительной и двигательной функции, которые могут привести к полному параличу пораженной конечности или развитию хронического болевого синдрома.
Клиника Мереджи оборудована двумя современными операционными, соответствующими высоким мировым стандартам, что обеспечивает безопасность и эффективность операций на самом высоком уровне.
Повреждения и заболевания периферических нервов
Необходимые обследования при заболеваниях и повреждения периферических нервов
Для диагностики заболеваний периферических нервов необходимо выполнять: электронейромиографию (ЭНМГ) — исследование, показывающее функциональное состояние нерва и отражающее характер повреждения, также с помощью данного исследования можно оценить электровозбудимость мышц;
УЗИ нервов — для визуализации нерва, оценки его размеров, площади поперечного сечения.
В некоторых случаях может потребоваться выполнение магнитно-резонансной томографии (опухоли периферических нервов, повреждения плечевого сплетения) или рентгенографии (подозрение на синдром верхней грудной аппертуры, наличие добавочного ребра)
Диагностика заболеваний периферических нервов
Наиболее частые заболевания и повреждения, при которых может понадобиться хирургическое лечение:
Туннельные компрессионные нейропатии
Синдром карпального канала — компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва, характеризующаяся сдавлением срединного нерва в костно-фиброзном канале запястья.
Синдром карпального канала является наиболее распространенной туннельной невропатией и составляет 90 % от всех туннельных синдромов, а распространенность его в популяции по данным разных авторов составляет от 0,2 до 5 %, при этом он встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Развитие синдрома карпального канала сопровождается высоким риском потери трудоспособности пациентов.
К наиболее частым симптомам синдрома карпального канала относятся -онемение и парестезии(покалывание, чувство ползания мурашек) в области иннервации срединного нерва (1-3,лучевая половина 4го пальца), усиливающиеся в ночное время или после пробуждения (вероятно вследствие повышения давления в карпальном канале при сгибании руки во сне), нейропатическая боль в области запястья, распространяющаяся дистально и проксимально. Боль и нарушения чувствительности могут усиливаться при работе рукой, не редко пациенты потряхивают кистью, чтобы облегчить ощущения. Двигательные нарушения проявляются позже и к ним относятся гипотрофия мышц тенара, парез
Гипотрофия мышц тенара 
Наиболее эффективным и радикальным методом лечения синдрома карпального канала является хирургическая декомпрессия срединного нерва.
В настоящее время существует несколько вариантов хирургической коррекции КИН срединного нерва в карпальном канале: открытая декомпрессия путем рассечения связки, эндоскопический релиз связки и пункционная декомпрессия и рассечение связки под УЗ-навигацией (так называемый ultrasound-loop метод).
По данным литературы ни один из видов операции не имеет преимуществ перед другим в достижении положительного результата, выбор метода будет зависеть от предпочтений хирурга и анатомических особенностей пациента.
Операция направлена на устранение сдавления срединного нерва, путем рассечения поперечной карпальной связки. Операция проводится под местной анестезией, длится от 15 до 30 минут и не требует госпитализации пациента. В послеоперационном периоде рекомендуется ограничить нагрузку на кисть и лучезапястный сустав в течение 14 дней. Болевой синдром, ночные нарушения чувствительности, регрессируют практически на первые сутки после операции.
Специфической реабилитации в послеоперационном периоде не требуется.
Осложнения после данной операции редки, основным из них является неполное рассечение связки, что может потребовать повторной операции.
Синдром кубитального канала — компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в костно-фиброзном канале на уровне локтевого сустава. Синдром кубитального канала вторая по распространенности туннельная нейропатия, частота встречаемости которой
Проявлениями синдрома кубитального канала являются: снижение чувствительности 4,5 пальцев кисти, слабость в кисти при выполнении тонких движений; в тяжелых случаях — гипотрофия первой межкостной и мышц гипотенара, формирование контрактуры по типу «когтистой лапы» -происходит «когтеобразная» сгибательная деформация 4 и 5 пальцев.
Гипотрофия первой межкостной мышцы
Существует несколько вариантов хирургического лечения синдрома кубитального канала:
Декомпрессия и подкожная или подмышечная транспозиция (перемещение) нерва — в ходе этой операции происходит не только рассечение связки и невролиз, но и перемещение нерва на переднюю поверхность предплечья под мышечный или жировой (в случае, если у пациента хорошо выражена подкожножировая клетчатка) лоскут. Данный вид операции показан пациентам, у которых по данным УЗИ локтевой нерв вывихивается из кубитального канала, то есть является подвижным в этой области и после выполнение одиночной декомпрессии будет раздражаться об окружающие ткани, вызывая прежнюю симптоматику.
Операция при синдроме кубитального канала может выполняться под проводниковой анестезией с внутривенным потенциированием или под масочным наркозом, длительность операции — от 30 до 70 минут.
При выполнении операции по декомпрессии нерва с подмышечным перемещением в послеоперационном периоде требуется иммобилизация руки в положении сгибания в локтевом суставе гипсовой лонгетой в течение 3х недель.
В зависимости от выраженности симптомов после операции (а иногда уже до) может потребоваться реабилитация в объеме механотерапии и электростимуляции мышц.
Синдром фибулярного канала — сдавление малоберцового нерва связкой на уровне головки малоберцовой кости, клинически проявляется отсутствием или слабостью разгибания стопы и пальцев (пациент не может поднять стопу вверх). В зависимости от длительности заболевания и данных ЭНМГ, выполнение операции по декомпрессии нерва может быть нецелесообразно, в таких случаях выполняется артродез, для фиксации стопы в функциональном положении.
Декомпрессия малоберцового нерва в фибулярном канале
Синдром тарзального канала — компрессия большеберцового нерва в костно-фиброзном канале на уровне медиальной лодыжки. Клинически проявляется болевым синдромом по внутренней поверхности стопы и/или голеностопного сустава.
Неврома Мортона — компрессионно-ишемическая нейропатия подошвенного пальцевого нерва, характеризующаяся сдавлением нерва на уровне головок плюсневых костей с развитием гипертрофированного участка нерва в этой области.
Клинически проявляется болью в стопе при ходьбе, ощущением ходьбы по камушку или горошине, усиливающемуся при ношении тесной обуви.
В зависимости от размеров невромы и предпочтений пациента может быть выполнено открытое иссечение нерва или радиочастотная абляция невромы. При выполнении абляции существует риск рецидива, т.к. производится только уменьшение невромы в размерах, без иссечения нерва, однако, такой вид операции может отсрочить открытое иссечение на значительный период времени.
В обоих случаях операция длится от 15 до 30 минут, не требует госпитализации и специфических реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Другие операции, выполняющиеся при повреждениях периферических нервов:
Шов нерва — выполняется при повреждении нерва с нарушением его анатомической целостности. Разрыв нервного ствола — тяжелое, высокоинвалидизирующее состояние. В данном случае время выполнения оперативного вмешательства имеет важное значение — чем раньше с момента травмы выполнена операция, тем больше шанс на восстановление функции конечности.
Успех операции зависит от многих факторов в особенности: уровень повреждения нерва -чем он ниже, тем выше процент положительного исхода; состояние мышц, иннервируемых поврежденным нервом — при длительно текущем процессе происходит атрофия мышц с их перерождением в жировую ткань, в таких случаях операции по восстановлению целостности нервного ствола не целесообразны.
Невролиз — операция, направленная на освобождение нерва от любых, компримирующих (сдавливающих) его факторов — окружающих тканей, связок, рубцов и спаек, элементов металлоконструкции при выполнении МОС, шовного материала и т.д.
— вне зависимости от вида и характера роста объемного образования, операция направлена на тотальное удаление опухоли с сохранением целостности нерва, а также на купирование клинических проявлений. Операция выполняется с применением увеличительной оптики и под электрофизиологическим контролем.
Стоит отметить, что в большинстве случаев при повреждениях периферических нервов успех операции напрямую зависит от времени ее выполнения, при компрессионно-ишемический нейропатиях -чем раньше с момента появления симптомов выполнено оперативное вмешательство, тем выше вероятность полного восстановления утраченных функций и тем меньшее время потребуется на реабилитацию.
При повреждениях нервов с нарушением целостности нервного ствола операцию целесообразно выполнять не позднее 12 месяцев с момента травмы.
Основные виды хирургического лечения
Синдром карпального канала
Синдром карпального канала — компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва, характеризующаяся сдавлением срединного нерва в костно-фиброзном канале запястья.
Синдром карпального канала является наиболее распространенной туннельной невропатией и составляет 90 % от всех туннельных синдромов, а распространенность его в популяции по данным разных авторов составляет от 0,2 до 5 %, при этом он встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Развитие синдрома карпального канала сопровождается высоким риском потери трудоспособности пациентов.
К наиболее частым симптомам синдрома карпального канала относятся -онемение и парестезии(покалывание, чувство ползания мурашек) в области иннервации срединного нерва (1-3,лучевая половина 4го пальца), усиливающиеся в ночное время или после пробуждения (вероятно вследствие повышения давления в карпальном канале при сгибании руки во сне), нейропатическая боль в области запястья, распространяющаяся дистально и проксимально. Боль и нарушения чувствительности могут усиливаться при работе рукой, не редко пациенты потряхивают кистью, чтобы облегчить ощущения. Двигательные нарушения проявляются позже и к ним относятся гипотрофия мышц тенара, парез
Гипотрофия мышц тенара
Наиболее эффективным и радикальным методом лечения синдрома карпального канала является хирургическая декомпрессия срединного нерва.
В настоящее время существует несколько вариантов хирургической коррекции КИН срединного нерва в карпальном канале: открытая декомпрессия путем рассечения связки, эндоскопический релиз связки и пункционная декомпрессия и рассечение связки под УЗ-навигацией (так называемый ultrasound-loop метод).
По данным литературы ни один из видов операции не имеет преимуществ перед другим в достижении положительного результата, выбор метода будет зависеть от предпочтений хирурга и анатомических особенностей пациента.
Операция направлена на устранение сдавления срединного нерва, путем рассечения поперечной карпальной связки. Операция проводится под местной анестезией, длится от 15 до 30 минут и не требует госпитализации пациента. В послеоперационном периоде рекомендуется ограничить нагрузку на кисть и лучезапястный сустав в течение 14 дней. Болевой синдром, ночные нарушения чувствительности, регрессируют практически на первые сутки после операции.
Специфической реабилитации в послеоперационном периоде не требуется.
Осложнения после данной операции редки, основным из них является неполное рассечение связки, что может потребовать повторной операции.
Синдром кубитального канала — компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в костно-фиброзном канале на уровне локтевого сустава. Синдром кубитального канала вторая по распространенности туннельная нейропатия, частота встречаемости которой
Проявлениями синдрома кубитального канала являются: снижение чувствительности 4,5 пальцев кисти, слабость в кисти при выполнении тонких движений; в тяжелых случаях — гипотрофия первой межкостной и мышц гипотенара, формирование контрактуры по типу «когтистой лапы» -происходит «когтеобразная» сгибательная деформация 4 и 5 пальцев.
Гипотрофия первой межкостной мышцы
Существует несколько вариантов хирургического лечения синдрома кубитального канала:
Декомпрессия и подкожная или подмышечная транспозиция (перемещение) нерва — в ходе этой операции происходит не только рассечение связки и невролиз, но и перемещение нерва на переднюю поверхность предплечья под мышечный или жировой (в случае, если у пациента хорошо выражена подкожножировая клетчатка) лоскут. Данный вид операции показан пациентам, у которых по данным УЗИ локтевой нерв вывихивается из кубитального канала, то есть является подвижным в этой области и после выполнение одиночной декомпрессии будет раздражаться об окружающие ткани, вызывая прежнюю симптоматику.
Операция при синдроме кубитального канала может выполняться под проводниковой анестезией с внутривенным потенциированием или под масочным наркозом, длительность операции — от 30 до 70 минут.
При выполнении операции по декомпрессии нерва с подмышечным перемещением в послеоперационном периоде требуется иммобилизация руки в положении сгибания в локтевом суставе гипсовой лонгетой в течение 3х недель.
В зависимости от выраженности симптомов после операции (а иногда уже до) может потребоваться реабилитация в объеме механотерапии и электростимуляции мышц.
Синдром фибулярного канала
Синдром фибулярного канала — сдавление малоберцового нерва связкой на уровне головки малоберцовой кости, клинически проявляется отсутствием или слабостью разгибания стопы и пальцев (пациент не может поднять стопу вверх). В зависимости от длительности заболевания и данных ЭНМГ, выполнение операции по декомпрессии нерва может быть нецелесообразно, в таких случаях выполняется артродез, для фиксации стопы в функциональном положении.
Декомпрессия малоберцового нерва в фибулярном канале
Синдром тарзального канала — компрессия большеберцового нерва в костно-фиброзном канале на уровне медиальной лодыжки. Клинически проявляется болевым синдромом по внутренней поверхности стопы и/или голеностопного сустава.
Неврома Мортона — компрессионно-ишемическая нейропатия подошвенного пальцевого нерва, характеризующаяся сдавлением нерва на уровне головок плюсневых костей с развитием гипертрофированного участка нерва в этой области.
Клинически проявляется болью в стопе при ходьбе, ощущением ходьбы по камушку или горошине, усиливающемуся при ношении тесной обуви.
В зависимости от размеров невромы и предпочтений пациента может быть выполнено открытое иссечение нерва или радиочастотная абляция невромы. При выполнении абляции существует риск рецидива, т.к. производится только уменьшение невромы в размерах, без иссечения нерва, однако, такой вид операции может отсрочить открытое иссечение на значительный период времени.
В обоих случаях операция длится от 15 до 30 минут, не требует госпитализации и специфических реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Другие операции, выполняющиеся при повреждениях периферических нервов:
Шов нерва — выполняется при повреждении нерва с нарушением его анатомической целостности. Разрыв нервного ствола — тяжелое, высокоинвалидизирующее состояние. В данном случае время выполнения оперативного вмешательства имеет важное значение — чем раньше с момента травмы выполнена операция, тем больше шанс на восстановление функции конечности.
Успех операции зависит от многих факторов в особенности: уровень повреждения нерва -чем он ниже, тем выше процент положительного исхода; состояние мышц, иннервируемых поврежденным нервом — при длительно текущем процессе происходит атрофия мышц с их перерождением в жировую ткань, в таких случаях операции по восстановлению целостности нервного ствола не целесообразны.
Невролиз — операция, направленная на освобождение нерва от любых, компримирующих (сдавливающих) его факторов — окружающих тканей, связок, рубцов и спаек, элементов металлоконструкции при выполнении МОС, шовного материала и т.д.
— вне зависимости от вида и характера роста объемного образования, операция направлена на тотальное удаление опухоли с сохранением целостности нерва, а также на купирование клинических проявлений. Операция выполняется с применением увеличительной оптики и под электрофизиологическим контролем.
Стоит отметить, что в большинстве случаев при повреждениях периферических нервов успех операции напрямую зависит от времени ее выполнения, при компрессионно-ишемический нейропатиях -чем раньше с момента появления симптомов выполнено оперативное вмешательство, тем выше вероятность полного восстановления утраченных функций и тем меньшее время потребуется на реабилитацию.
При повреждениях нервов с нарушением целостности нервного ствола операцию целесообразно выполнять не позднее 12 месяцев с момента травмы.
Реабилитация после операций
Основными элементами реабилитации пациентов с повреждениями нервов являются электростимуляция мышц, иннервируемых поврежденным нервом и механотерапия (для предотвращения развития нейрогенных контрактур), физиотерапевтические процедуры для избежания формирования грубых рубцов и снижения отека в зоне повреждения и последующей операции.