Микрохирургические операции при опухолях спинного мозга и позвоночника

Опухоли спинного мозга составляют около 10% всех опухолей центральной нервной системы. Это аномальные новообразования, которые развиваются внутри позвоночника, обычно вызывая боль и другие неврологические и ортопедические симптомы. Опухоль позвоночника может быть первичной или метастатической:

• Первичная опухоль — это опухоль, возникшая в той области, где она обнаружена.
• Метастатическая опухоль, возникающая в результате метастазирования злокачественной опухоли из других органов организма.

Большинство первичных новообразований, которые развиваются из спинного мозга, его оболочки и/или корешков спинного мозга доброкачественные.

Классификация опухолей спинного мозга по локализации относительно структур позвоночного канала:

A. Интрамедуллярные опухоли – это опухоли, которые развиваются из ткани самого спинного мозга и находятся внутри спинного мозга

• Эпендимомы
• Астроцитомы
• Гемангиобластома
• Липома
• Метастазы

B. Интрадуральные-экстрамедуллярные опухоли, эти опухоли находятся под оболочкой спинного мозга, но вне ткани спинного мозга

• Менингиомы – развиваются из оболочек спинного мозга
• Шванномы (невриномы) и нейрофибромы – развиваются из нервных корешков
• Эпендимома терминальной нити

C. Экстрадуральные опухоли – это опухоли, располагающиеся над твердой мозговой оболочкой и развивающиеся из самого позвоночника, метастатические опухоли, шванномы растущие через межпозвонковые отверстия по типу «песочных часов».

Симптомы

Опухоли спинного мозга могут быть доброкачественными и злокачественными.

Клиническая картина развития опухолей спинного мозга неспецифична и полиморфна. Учитывая часто доброкачественный характер большинства интрамедуллярных и экстрамедуллярных опухолей, для них характерно длительное развитие симптомов и постепенное прогрессирующее нарастание неврологической симптоматики (онемение, слабость, неловкость, скованность в руках и ногах). Обычно от появления первых жалоб до постановки точного диагноза и проведения операции проходит 2-3 года. Наиболее ранними симптомами являются чувствительные нарушения в виде дизэстезии, соответствующей уровню опухоли. Также характерны локальный болевой синдром (усиливающийся по ночам) и корешковые боли. Двигательные нарушения являются относительно поздним симптомом, а нарушение функции тазовых органов при локализации опухоли спинного мозга выше конуса является самым поздним из симптомов.

Нередко такие пациенты получают неэффективное лечение от грыж и стенозов позвоночного канала, обнаруженных при проведении МРТ поясничного отдела позвоночника. Учитывая, что дегенеративные изменения позвоночника обнаруживаются у большинства пациентов после 30-40 лет, особо должно насторожить если клинико-неврологическая симптоматика не коррелирует с данными МРТ. При малейших сомнениях, наличии необъяснимой очаговой неврологической симптоматики, прогрессии симптомов необходимо проведение МРТ шейного, грудного отделов позвоночника и головного мозга (возможно с контрастом).

Диагностика

• МРТ с контрастом является золотым стандартом в диагностике опухолей спинного мозга на высокопольном МРТ с напряжением магнитного поля не меньше 1,5Тесла. При этом нужно отметить, что качество и контрастность сильно зависит от настроек и аппликации протоколов в отдельно взятых центрах МРТ.
• КТ позвоночника необходимо для оценки состояния костной ткани при первичных и метастатических опухолях позвоночника.
• Остеосцинтиграфия позвоночника и ПЭТ/КТ тела проводятся при подозрениях на метастазы в позвоночник.

Дифференциальную диагностику интрамедуллярных (внутри спинного мозга) опухолей проводят с миелитом, спинальным инсультом, рассеянным склерозом, миелопатией, спинальным лептоменингитом, сирингомиелией, нейросифилисом.

Предоперационное нейрофизиологическое обследование

Всем пациентам перед операцией необходимо тщательное нейрофизиологическое обследование с целью оценки степени проводниковых и сегментарных нарушений. Такая информация принципиально важна для сравнения с состоянием нервных проводников во время проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.

Современная тактика лечения интрадуральных, экстрамедуллярных опухолей

Экстрамедуллярные опухоли — это новообразования, расположенные внутри позвоночного канала, но вне вещества спинного мозга. Они оказывают патологическое воздействие за счёт сдавления спинного мозга и его корешков, а не за счёт инвазии в ткань спинного мозга.

При таких опухолях показано хирургическое лечение. Целью операции является полное удаление опухоли, устранение сдавления спинного мозга и избежание развития неврологического дефицита.

В Клинике Мереджи все операции при опухолях спинного мозга проводятся с использованием малоинвазивных доступов и микрохирургической техники, современного операционного микроскопа Leica Provido (Швейцария), интраоперационного нейрофизиологического мониторинга и интраоперационного ультразвукового контроля.

Такой подход позволяет оперировать с многократным увеличением с использованием микронейрохирургической техники, постоянным контролем состояния проводниковых функции спинного мозга, что обеспечивает максимальную безопасность для наших пациентов.

Современная тактика лечения интрамедуллярных опухолей

В связи с медленным ростом и биологической «неагрессивностью» большинства интрамедуллярных опухолей ожидаемая продолжительность жизни для многих пациентов составляет десятилетия даже при условии «неоптимального» лечения. У длительно живущих пациентов понятие «качества жизни» выходит на первое место, а усугубление или появление нового сенсомоторного дефицита драматическим образом влияет на него. Поэтому, чрезвычайно важным является клинический и функциональный статус, в котором пациент окажется в результате лечения (после операции).

В вопросе тактики лечения при диагнозе "интрамедуллярная опухоль" на настоящий момент среди нейрохирургов сформировался консенсус — необходимо хирургическое лечение с целью "тотального" удаления опухоли при условии сохранения прежнего или улучшения функционального статуса пациента.

Наиболее прямолинейно применение этой тактики возможно в лечении интрамедуллярных эпендимом. Эпендимомы обычно являются хорошо отграниченными опухолями, их хирургическое лечение в руках опытных нейрохирургов не составляет серьезных затруднений, а радикальность удаления достигает 90–100% с минимальными неврологическими осложнениями.

Тактика лечения астроцитом спинного мозга

Тактика лечения астроцитом спинного мозга сформулирована основателем современной хирургии интрамедуллярных опухолей Fred Epstein:

«Астроцитомы, как правило демонстрируют инфильтративный рост, что значительно усложняет задачу радикального удаления. Астроцитомы спинного мозга во многих случаях могут быть удалены радикально с приемлемыми рисками неврологических осложнений. В случае, когда опухоль не может быть удалена радикально из-за инфильтративного характера роста и высокого риска инвалидизации, наиболее оправданным является ее "субтотальное" удаление изнутри под контролем интраоперационного мониторинга. Лучевая терапия не показана даже в случае неполного удаления опухоли. В такой ситуации пациент находится под регулярным МРТ-контролем за поведением опухоли. В случае выявления прогрессии по данным МРТ, не надо ждать появления/усугубления неврологической симптоматики, а следует предпринять попытку повторного удаления опухоли и при необходимости рассмотреть вопрос о целесообразности проведения лучевой терапии».

Стационарное пребывание после хирургического вмешательства

После проведения серьёзных оперативных вмешательств пациенты проходят ранний восстановительный период в условиях стационара, где обеспечен тщательный медицинский контроль и комфорт, необходимый для стабилизации состояния.

Все палаты оснащены современными удобствами: индивидуальный санузел с душем, система кондиционирования, функциональная мебель, а также доступ к Wi-Fi. В зависимости от потребностей и пожеланий пациента возможно размещение в одноместных или двухместных палатах.

Мы предоставляем всё необходимое для пребывания: гигиенические принадлежности (халат, тапочки, мыло, шампунь, зубная паста и щётка), питьевую воду и полноценное трёхразовое питание с учётом медицинских показаний.

Во время пребывания в стационаре пациенты находятся под наблюдением опытного медицинского персонала. Врачебные осмотры, контроль состояния, своевременное обезболивание и помощь в уходе обеспечивают безопасность и способствуют более быстрому восстановлению после операции.

Наша задача — создать условия, при которых пациент может чувствовать себя спокойно и уверенно, зная, что его здоровье находится под постоянным вниманием специалистов.

Заключение

Современная тактика лечения интрамедуллярных опухолей требует индивидуального подхода и взвешенного соотношения между радикальностью вмешательства и риском функциональных нарушений. Эпендимомы следует стремиться удалять полностью, тогда как при астроцитомах допустимо субтотальное удаление с последующим наблюдением. Ключевым аспектом остаётся обеспечение наилучшего возможного качества жизни пациента.