Тригеминальная невралгия (невралгия тройничного нерва)

Тригеминальная невралгия (ТН) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся чрезвычайно интенсивной, стреляющей болью в зонах иннервации третьей, второй и, крайне редко, первой ветвей тройничного нерва (ТН).

ТН относится к одному из самых мучительных видов орофациальной боли. И, к счастью, является редким заболеванием. Ее распространенность не превышает 0,16–0,3%. Встречается ТН в 2–4 раза чаще у женщин (как и любая хроническая боль), а средний возраст начала 53–57 лет. Заболевание чаще встречается у пожилых, а начало в возрасте до 40 лет требует ещё более тщательного исключения ее вторичного характера. У 11% пациентов, особенно молодых, заболевание имеет наследственный характер.

Причины возникновения

Согласно Международной классификации орофациальной боли (ICOP) и Международной классификации головной и лицевой боли 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2018 г), различают:

Первичную невралгию ТН (так называемую классическую), причиной которой является компрессия корешка тройничного нерва, чаще всего верхней мозжечковой артерией (сосудисто-корешковый конфликт),
Вторичную (симптоматическую) ТН, обусловленную различными патологическими процессами с вовлечением периферического отдела тройничного нерва (новообразования, инсульт, бляшка демиелинизации и т.п.),
Идиопатическую (когда причина не установлена). Примерно в 15% случаев.

Симптомы

Боль в лице пароксизмального, стреляющего характера, сравниваемая пациентами с разрядами электрического тока. Болевой пароксизм продолжается в среднем 10—15 с и никогда не превышает 2 мин.
Между двумя отдельными болевыми приступами есть светлый безболевой промежуток (рефрактерный период), длительность которого зависит от выраженности обострения.
Примерно у 50% пациентов, помимо пароксизмов сильной боли, присутствует и более слабая фоновая боль. Эти пациенты обычно моложе.
Наличие триггерных зон — избыточно чувствительных участков на коже лица и полости рта, слабое раздражение которых вызывает типичный пароксизм. Наиболее частое расположение триггерных зон — носогубный треугольник и альвеолярный отросток.
Наличие триггерных факторов, при которых возникают типичные тригеминальные пароксизмы: умывание, чистка зубов, жевание, разговор.
Во время болевого пароксизма больные не плачут, не кричат, не двигаются, а замирают в той позе, в которой их застиг приступ. Иногда пациенты растирают зону боли или делают чмокающие движения.
На высоте болевого пароксизма возможны подергивания мимической или жевательной мускулатуры, однако, в последнее время из-за применения антиконвульсантов этот признак встречается редко.
В очень тяжелых случаях боль часто вызывает сокращение мышц лица на поврежденной стороне (болевой тик, тик долороза).

Несмотря на различие причины возникновения ТН, вторичная невралгия тройничного нерва по клиническим проявлениям не отличается от классической идиопатической невралгии. Однако, на вторичный характер могут указывать постепенно нарастающий сенсорный дефицит в зоне иннервации соответствующей ветви, отсутствие рефрактерного периода после болевого пароксизма в начале заболевания, а также появление других очаговых симптомов поражения ствола мозга или смежных черепно-мозговых нервов (нистагм, атаксия, снижение слуха).

Диагностика

Диагностика ТН основана на оценке данных клинической картины (данных жалоб, анамнеза и подробного неврологического осмотра).

Критерии диагностики невралгии тройничного нерва по МКГБ-3:

А. Рецидивирующие приступы односторонней лицевой боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва без иррадиации за ее пределы и отвечающие критериям B и C
B. Боль имеет хотя бы 3 из следующих признаков:
- пароксизмальный кратковременный (от нескольких секунд до 1–2 мин) характер;
- высокая интенсивность;
- характер боли по типу «удара током», «простреливающий», «колющий»;
C. Приступы боли возникают, провоцируются прикосновением к определенным (триггерным) точкам или движениями челюсти, например при разговоре, глотании, жевании, чистке зубов, бритье.
D. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-3.

Кроме клинических проявлений обязательной частью обследования пациентов с невралгией тройничного нерва является МРТ, так как характеристики болевого синдрома не могут исключить вторичный характер невралгии. Для уточнения причины вторичной невралгии тройничного нерва необходимо проведение МРТ в стандартных режимах и режиме Т2 с тонкими срезами в области тригеминального узла.

МРТ высокого разрешения и магнитно-резонансная ангиография (МРА) позволяют выявить компрессию тройничного нерва расширенными, петлеобразно извитыми верхней или передней нижней мозжечковыми артериями, которые контактируют с нервом в области вхождения его корешка в мост головного мозга (сосудисто-корешковый конфликт). Высокой информативностью в диагностике сосудисто-корешкового конфликта обладает МРТ в специальном режиме 3d SPGR (3D T2, 3D T1 с гадолинием и времяпролетная ангиография). Также может понадобиться дополнительно режим FIESTA, серия CISS или режим FLAIR. Однако, одно выявление сосудисто-корешкового конфликта не должно использоваться в качестве основного критерия диагностики невралгии тройничного нерва, необходима совокупность критериев. Так как в ряде случаев вазоневральный конфликт может быть бессимптомным.

При необходимости могут проводиться дополнительные методы обследования (ортопантомография и КЛТ, МРТ суставов (один сустав) с прицельным исследованием височно-нижнечелюстных суставов, УЗИ слюнных желез) у пациентов с лицевой болью, клиническая картина которой не соответствует критериям ТН. Выбор метода дополнительного исследования определяется клинической картиной и предварительным диагнозом.

Лечение

В лечении ТН имеется 3 основных подхода: консервативная терапия, малоинвазивные интервенции и хирургические вмешательства.

Консервативное лечение включает в себя профилактическую терапию и купирование приступов острой боли. Для профилактической терапии ТН применяют противоэпилептические препараты, антидепрессанты и миорелаксанты центрального действия. Для купирования применяются местные анестетики наружно или интраназально.
Психотерапия. Пациентам с хроническим течением ТН обязательно подключается психотерапия с целью снижения уровня тревоги, депрессии, катастрофизации боли, улучшения качества жизни и функциональной активности. Среди методов психотерапии применяют следующие виды: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), биологическая обратная связь (БОС), методы релаксации, майндфулнесс и другие.
Интервенционное лечение. При недостаточной эффективности консервативной терапии в лечении ТН у взрослых применяется ботулинотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), проводятся местные блокады симптомной ветви тройничного нерва; радиочастотная абляция периферических нервов, сплетений, вегетативных ганглиев в объеме стандартной (термической) радиочастотной абляции тройничного нерва под КТ или ультразвуковым контролем.
Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство рассматривается при фармакорезистентном течении болевого синдрома и нарушении качества жизни пациента.

Почему стоит выбрать лечение именно у нас?

В «Клинике Мереджи» используется мультимодальный и междисциплинарный подход, в том числе и при лечении невралгии тройничного нерва.
У нас работают врачи-цефалгологи — врачи доказательной медицины, занимающиеся лечением головной боли разного характера, высококвалифицированные эксперты в своей области.
Для более точной диагностики причин боли в пределах клиники возможно проведение необходимых лабораторных и инструментальных методов обследования (МРТ головного мозга в том числе в специальных режимах, МР-ангиография и другие).
В лечении невралгии тройничного нерва мы не ограничены каким-то одним методом лечения. Помимо назначения лекарственных препаратов в нашей клинике возможно проведение ботулинотерапии, интервенционных техник лечения данной патологии.
В тяжелых случаях, когда боль плохо поддается консервативной терапии, могут быть использованы хирургические методы лечения. Для этого в «Клинике Мереджи» имеются высококвалифицированные врачи-нейрохирурги, современные операционные и стационар.
В нашем штате имеется врач-психиатр, психотерапевт, который поможет вам справиться с психологическими трудностями, способствующими хронизации боли.
Мы не занимаемся авторскими уникальными методами лечения, не имеющими доказанной эффективности. Мы делаем акцент на экспертную диагностику и прогнозирование исхода лечения. Если мы предполагаем низкую вероятность успеха при использовании какого-либо метода, мы предлагаем альтернативное лечение, которое с большей вероятностью поможет конкретному пациенту.